Ausgedehntes Pankreas-Adenokarzinom mit pathophysiologisch unklarer Gangerweiterung im Pankreasschwnaz

Die zystische Raumforderung des Pankreas hat Kontakt zu einer massiv geschwollenen Duodenalschlinge. Eine Pseudozyste schien mir unwahrscheinlich, da die zystische Erweiterung sich verjüngend bis in den Pankreasschwanz fortsetzte.

Ein weiterer rätselhafter Befund war die Stenose der Vena mesenterica superior beim Durchtritt durchs unauffällige Pankreas. Nativ- wie auch Kontrastmodus wiesen sonst keine Pankreaspathologien nach. Auch die weiteren größeren Gefäße zeigten sich unauffällig. Ich schloß mich der Meinung der Patientin an, am Osterdienstag wurde sie operiert. Pankreaslinksresektion ggf.mit Duodenalrekonstruktion war mein Plan.

Es wurde eine sehr große Operation: Ein ausgedehntes Adenokarzinom des Korpus verursachte nicht nur die VMS-Stenose, sondern hatte auch das Dünndarm-Meso infiltriert. Die zystische Läsion konnte abgelöst werden, hier fanden sich keine Tumorzellen. Mit einer erweiterten Linksresektion, Duodenal-Teilresektion und erheblichen rekonstruktiven Maßnahmen konnte der Tumor in Toto reseziert werden. Auch rückblickend finden wir in keiner der bildgebenden Modalitäten einen direkten Hinweis auf einen malignen Prozess. Und nur der Ultraschall kann in bestechender Detailtreue die Lagebeziehung zwischen zystischer Gangauftreibung, Pankreas und Duodenum darstellen.

Den Fall stellte ich in einer sonografischen Expertenrunde vor: Hier wurde sehr kontrovers diskutiert. Von Kollegen wurde präoperativ eine obere Intestinoskopie und ein EUS gefordert, um eine Diagnose erzwingen zu können.

 

Ich meine, dass die Befunde eine Operationsindikation zeigten, auch wenn mir eine exakte Diagnose nicht möglich war. Eine weitere Endoskopie hätte sich für mich verboten, um die offenbar gedeckte perforierte zystische Läsion des Pankreas/Duodenums nicht sekundär zu rupturieren. Zu guter Letzt hätte die Diagnostik eine weitere Verzögerung der Therapie bedeutet (war ohnehin erst nach Ostern).

 

Wie denken Sie? Ist der Chirurg - noch in Unkenntnis einer malignen Erkrankung - zu früh gerufen worden? Würden Sie weitere Diagnostik einfordern, bevor bei der recht jungen Patientin das Pankreas exploriert und ggf. teilreseziert wird?

 

Zusammenfassend sehen wir die zystische Auftreibung am Pankreasschwanz, mögllicherweise doch eine Pseudozyste, die kurz nach Weihnachten perforierte und das anliegende Duodenum entzüdlich anschwellen ließ. Daher die Verdauungsprobleme. Zudem fiel die Stenose der VMS kurz vor dem Konfluens auf. Dies ist auch rückblickend der einzige Hinweis auf eine maligne Ursache und in MRT und CT nicht sicher zu identifizieren.

Die typischen Zeichen des Adenokarzinoms des Pankreas sind:

-Echoarmut

-Gefäßarmut im Kontrastsono

-irreguläre Begrenzung

-Gangabbruch mit konsekutivem Aufstau

 

Nach meinem Eindruck treten gut vaskularisierte Pankreaskarzinome vor allem beim Jüngeren auf. Da das Pankreas erst durch Alterserscheinungen eine Echogenoität ("Lipomatose") gewinnt, kann dieses Kriterium im jungen Alter fehlen. 

 

Hier nochmals die Bilder